Аутизм: определение и диагностика
Май 18th 2016 -
Глава 1. Аутизм: история проблемы
Чтобы лучше разобраться в проблеме аутизма, необходимо рассмотреть историю развития понимания этого нарушения.
Аутизм имеет долгое прошлое, но короткую историю. История аутизма начинается с легенд и сказок о детях, оставляемых эльфами, взамен похищенных. В реальной истории уже в 18 веке появляются медицинские тексты, содержащие описания людей, которые, вероятно, страдали аутизмом (хотя сам термин еще не употреблялся), — они не разговаривали, были чрезмерно замкнуты и обладали необычайно хорошей памятью.
Ближе всех ученых прошлых веков к проблеме людей с аутизмом подошел французский исследователь Дж. М. Итар, который на примере 12-летнего мальчика Виктора, жившего в лесах Аверона («дикий мальчик из Аверона»), описал это состояние, назвав его «интеллектуальным мутизмом», тем самым выделив один из основных признаков — отсутствие или задержка речевого развития при ненарушенном интеллекте.
В своей работе «Мутизм, вызванный поражением интеллектуальных функций» (1828) Итар обобщил результаты своих 28-летних исследований в институте Сур-Муэ (Париж). Здесь же ученый описал свои попытки реабилитации Виктора — Дикого мальчика из Аверона. Итар провел тщательное изучение уровня внимания, памяти и имитационных способностей подобных детей, и пришел к выводу, что дети с интеллектуальным мутизмом асоциальны, испытывают огромные сложности в установлении дружеских отношений со сверстниками, используют взрослых лишь как орудия для удовлетворения своих потребностей, проявляют значительные нарушения в развитии речи и языка (особенно в употреблении личных местоимений). Далее французский ученый описал разработанные им методы диагностики и коррекции таких детей с целью определения возможностей ребенка к восстановлению речи и обучению. Итар предложил отделить описанных им детей от детей с умственной отсталостью и идиотией. Он описал основные клинические характеристики интеллектуального мутизма, способы его диагностики и коррекции. К сожалению, в то время работа французского исследователя не привлекла большого внимания его коллег. (Перевод работы Итара «Дикий мальчик из Аверона» с французского на английский осуществлен X. Лейн, 1977).
В 1911 году швейцарский психиатр Е. Блейлер публикует работу «Раннее слабоумие или группа шизофрении», в которой он описал особенное качество симптомов раннего слабоумия: диссоциацию, разобщенность, расщепленность, и обозначил их созданным им новым термином, сохранившимся по настоящее время, — «Шизофрения» (греч. «шизо» — «раскалываю», «френ» — «ум»). В этой же работе Е. Блейлер ввел термин «аутизм» (лат. из греч. «ауто» — «сам», «изм» — лат. из греч — суффикс для образования абстрактных существительных, обозначающих действие, его результат или состояние) для описания клинической картины шизофрении, а именно — ухода больного шизофренией в мир фантазий.
Описания людей со странным поведением и своеобразным восприятием действительности мы находим и в художественной литературе. Так, американский писатель Джон Стейнбек блестяще изобразил вербального аутиста в одном из главных героев романа «О мышах и людях» (1937), не называя его таковым.
Первое описание аутизма как синдрома было дано американским детским психиатром Лео Каннером в его статье «Аутистические нарушения аффективного контакта», опубликованной в 1943 году.
Л. Каннер описал общие характеристики 11 детей, которых он наблюдал с 1938 по 1943 годы. Все эти дети проявляли общие черты, основными из которых были' чрезмерная изоляция, замкнутость, уход от каких-либо контактов с людьми, нарушения речевого развития и потребность в многократном повторении одних И тех же действий и однообразии, причем начало проявления этих особенностей отмечалось уже на первом году жизни ребенка Каннер пришел к заключению, что эти дети, «состояние которых разительно отличалось от состояний, описанных ранее» (Kanner, 1943), страдали синдромом, который он назвал, «ранний детский аутизм» (РДА) (Даже сейчас некоторые профессионалы используют термин РДА, что представляется неверным, так как дети-аутисты вырастают во взрослых аутистов, и диагноз ранний детский аутизм по отношению, скажем, к 40-летнему мужчине звучит, по крайней мере, нелепо. Термин РДА был оправдан в 1940-е-1950-е годы, когда ни сам Каннер, ни другие исследователи не могли предсказать будущее этих детей, не обладали данными о причинах, симптомах, типах аутизма. Сейчас же общепринят диагноз «аутизм», который применим к человеку любого возраста).
Итак, Каннер был первым, кто настаивал на том, что дети, о которых он писал, представляют собой уникальную подгруппу большой труппы детей, которым в прошлом ставили диагноз детская шизофрения. Он настаивал, что дети, которым он диагностировал РДА, были так сильно похожи друг на друга своим поведением и речью (если у них была речь), что они должны рассматриваться как дети с уникальной аномалией развития конституционного генеза.
Стоит перечислить основные симптомы, выделенные Каннером, которые характеризуют синдром аутизма, так как они до сих пор общепризнанны и описывают состояние аутизма в его «классической» форме:
- Неспособность вступать в контакт с другими людьми. Это означает, что аутичный ребенок испытывает трудности в общении с другими людьми и проявляет больший интерес к неодушевленным предметам, чем к людям.
- Задержка речевого развития.
Некоторые аутичные дети так и не начинают говорить, у других же наблюдается задержка речевого развития. - Некоммуникативная речь.
Несмотря на то, что аутичный ребенок может обладать речью, он испытывает трудности при использовании ее для значимой коммуникации. - Отставленная эхолалия.
Повторение слов или фраз через какой-то период времени. - Перестановка личных местоимений. Ребенок вместо «я» употребляет «ты». Например, мать: «Ты хочешь конфету?» Ребенок: «Ты хочешь конфету».
- Повторяющаяся и стереотипная игра.
Обычно игры аутичных детей характеризуются ограниченностью. Они повторяют одни и те же действия. Отсутствует воображение в игре. - Стремление к однообразию.
Настойчивое стремление к сохранению привычного постоянства в окружающей обстановке и повседневной жизни. - Хорошая механическая память.
Многие аутичные дети проявляют прекрасную память (хотя часто она одень избирательна). Именно эта черта убедила Каннера в том, что все аутичные дети обладают нормальным интеллектом (что сравнительно недавно было подвергнуто сомнению). - Начало проявления с рождения или до 30 месяцев.
Через 13 лет после выхода этой работы, в 1956 году, Л. Каннер совместно с Л. Эйзенбергом пересмотрел предложенный им критерий диагностики аутизма и опубликовал статью «Ранний детский аутизм: 1943—1955», в которой выделялись 5 диагностических характеристик аутизма:
1) полное отсутствие аффективного контакта с другими людьми;
2) настойчивое стремление к сохранению однообразия в окружающей обстановке и повседневных действиях;
3) привязанность к предметам, постоянное верчение их в руках;
4) мутизм или речь, не предназначенная для коммуникации;
5) хороший познавательный потенциал, который проявляется в прекрасной памяти или выполнении проверочных тестов
Каннер также подчеркивал начало проявления синдрома — от рождения или до 30 месяцев.
В той же самой работе Л. Каннер и Л Эйзенберг сократили количество основных характерных симптомов, необходимых для диагностики аутизма, до двух:
1) отсутствие аффективного контакта,
2) повторяющееся, ритуалистическое поведение. Авторы считали, что, если присутствуют эти две черти, то обязательно проявится остальная типичная клиническая картина синдрома.
Независимо от Каннера, почти в то же самое время, в 1944 году, австрийский психиатр Ганс Аспергер описал состояние аномального поведения группы подростков, проявляющееся в нарушении социального общения и коммуникации, которое он назвал «аутистическая психопатия» (Asperger, 1944; перевод на английский в: Fnth, 1991). Поскольку Аспергер писал на немецком языке во время второй мировой войны, его работа прошла почти незамеченной. По сути дела, и Каннер, и Аспергер описывали одно и то же состояние. Оба психиатра выделяли аутизм из группы умственно отсталых и людей с серьезными нарушениями нервной системы, и применяли его по отношению к детям с ненарушенным интеллектом. (Однако, термин аутизм быстро распространился за эти рамки.)
Описания и «аутистического нарушения развития личности» Аспергера, и «раннего детского аутизма» Каннера содержат ссылки на аномалии в развитии социальности. Однако, Аспергер не отмечал явных аномалий в развитии речи и понимании языка, описанных Каннером. Аутизм определялся Каннером как «нарушение аффективного контакта», тогда как Аспергер описал детей, которые, хотя и характеризовались отсутствием аффективного контакта, но могли нормально пользоваться неэмоциональной речью. Дигби Тантам в своей публикации «Мышление само в себе» (Tantam, 1988) выделяет подгруппу «аутичных людей, которые социальны, обладают речью, проявляют особый интерес к отдельным аспектам, неуклюжи», и использует для этого термин «синдром Аспергера». В настоящее время «синдром Каннера» в основном применяется по отношению к тяжелым случаям аутизма, а «синдром Аспергера» — к высокофункциональным аутистам. Однако, некоторые авторы применяют термин «Аутизм Каннера» к небольшой группе людей с аутизмом (25-30% аутичных людей), которые не являются умственно отсталыми. Люди с аутизмом Каннера имеют нормальные, или даже выше нормы, показатели интеллектуального развития и способны обучаться в колледже и даже в аспирантуре, и могут жить независимой жизнью в обществе (Everard, 1976, Cohenet al., 1986, Gillbeigetal., 1987, Negn-Shoultz, 1987; Gerdtz, Bregman, 1990).
В своей статье Каннер хотя и высказал предположение, что аутизм является врожденным органическим нарушением, но, под влиянием фрейдизма и модных в то время психоаналитических теорий, он допускал, что одной из причин аутизма может быть подавление психической активности ребенка его авторитарной матерью: «Среди родителей обследованных детей всего лишь несколько человек явно добросердечны и заботливы. Большинство же всецело заняты научными, литературными и художественными абстракциями и ограничены в проявлении искреннего интереса к окружающим их людям. Даже некоторые очень удачные и счастливые браки довольно холодны и формальны... Возникает вопрос: является ли этот факт и в какой степени, одной из возможных причин появления этого состояния у детей» (Kanner, 1943). (Позже Каннер полностью отказался от этой вредной теории и даже написал книгу «В защиту матерей»).
К 1950-м годам интерес профессионалов к синдрому аутизма в США и некоторых странах Европы значительно возрос (Donnellan, 1985). Многие врачи, особенно те, кто увлекался модной в то время психоаналитической теорией, стали объяснять возможную причину возникновения аутизма у ребенка с ненарушенным интеллектом травмирующим его окружением, и, особенно, отсутствием теплых отношений к ребенку со стороны его родителей. В публикациях того времени даже появились термины «замороженная мать», «холодные интеллектуальные родители» и т.п. (Spitz, Walf 1946; Robertson, Bowlby, 1952: Roudinesco et al., 1952; и многие другие.)
В 1959 году известный американский психолог Бруно Беттелхейм опубликовал статью «Джо — механический мальчик», в которой он описал ребенка-аутиста, под странным, замкнутым поведением которого скрывался очень одаренный умный мальчик. В этой работе красной нитью проходила мысль о том, что именно отношение родителей к ребенку явилось причиной появления у него аутизма.
Широкую известность получила книга Б. Беттелхейма «Пустая башня: Детский аутизм и рождение собственной личности» (1967), в которой автор заявлял, что матери обращались со своими детьми-аутистами так же плохо, как нацисты обращались с заключенными в концентрационных лагерях, вызывая, таким образом, у детей (или заключенных) чувство безнадежности, отчаяния и апатии, и заставляя их уклоняться от контакта с реальной действительностью. В соответствии со своей теорией Беттелхейм в качестве «лечения» аутизма предлагал изолировать аутичных детей от их семей в специнтернатах и проводить с ними интенсивную психотерапию для вывода их из отрешенного состояния. (В своей книге «В защиту матерей» Л. Каннер назвал «Пустую башню» Б. Беттелхейма «пустой книгой»).
Метки: аутизм
