Аутизм: определение и диагностика
Май 18th 2016 -
По мере того, как научные исследования предоставляли все, новые и новые данные в области аутизма, все больше фактов опровергало предположение о том, что аутизм ребенка развивается в шизофрению взрослого (Bender, 1947), и подтверждало то, что аутизм является отдельным нарушением развития в онтогенезе, отличным от шизофрении, и что аутизм часто встречается в сочетании с другими нарушениями и умственной отсталостью. Кроме того, исследования выявили роль органического фактора в патогенезе (Valkmaretal., 1988).
Все это привело к необходимости выработать надежные, достоверные критерии диагностики аутизма, поскольку при отсутствии таких критериев невозможно достичь каких-либо положительных результатов в исследовании этиологии аутизма и проведении коррекции данного нарушения. Необходимо отметить, что, хотя уже в 1970-е годы в области диагностики аутизма отмечался значительный прогресс, до сих пор не устранены все противоречия в этом вопросе. ' ;
Большой вклад в понимание и выработку критериев диагностики внес профессор М. Раттер, который выделил следующие диагностические критерии аутизма (Rutter, 1978), широко используем ые и по настоящее, время:
1) начало проявления синдрома до 30 месяцев;
2) нарушение социального развития, которое проявляется в определенные чертах поведения, независимо от уровня развития интеллекта;
3) задержка и отклонения в речевом развитии, имеющие определенные диагностические черты, независимо от уровня интеллекта; ^ ,
4) стремление к однообразию, проявляющееся в стереотипной игре, интересах, поведении или сопротивление каким-либо изменениям
М Раттер подчеркивает, что уровень интеллекта не может служить одним из критериев диагностики аутизма, тем самым опровергая первоначальное предположение Каннера о том, что у всех аутичных детей интеллект соответствует норме.
Профессор Ноттингемского университета Е. Ньюсон расширила и уточнила критерии, предложенные Раттером для диагностики аутизма Так, вместо «задержки и отклонений в речевом развитии» она предлагает формулировку «нарушения во всех видах коммуникации», включая отсутствие понимания аутичным ребенком выражений эмоций другими людьми, общепринятых жестов и тд.
В 1977 году многопрофильная комиссия АОА разработала и опубликовала определение синдрома аутизма (Ritvo, Freeman, 1977), которое нашло свое развитие в публикации: Американской Ассоциации Психиатров (ААП) 3-го издания Диагностического Статистического Справочника (ДСС-111, 1980), переработанного и исправленного затем в 1987 году (ДСС-111 испр.), и в 1994 году — ДСС-IV Определения аутизма, представленные в ДСС, составлены в соответствии со стандартной медицинской моделью. Согласно ДСС-IV, аутизм рассматривается как синдром, который диагностируется по наличию определенных характерных симптомов и задержке развития, проявляющихся обычно в возрасте до 30 месяцев. Эти симптомы являются показателем некой невропатологии, которая, в свою очередь, может иметь разнообразную этиологию (Freeman, 1992)
Целесообразно проследить изменения в определении и диагностике синдрома аутизма, наблюдаемые в официальных диагностических документах, в частности в ДСС, что позволит проследить развитие понимания синдрома и его диагностики.
В ДСС-И (1968) аутизм растворился в разделе «детская шизофрения». Как отдельное нарушение ранний детский аутизм выделяется вДСС-Ш (1980) в новой группе нарушений — «перва-зивные
Однако, в этом подходе были свои достоинства и недостатки. К несомненным достоинствам можно отнести официальное признание концепции диагностики аутизма и эксплицитных диагностических критериев (Spitzeret al., 1978). Недостатки же заключались в том, что ставился неправомерный акцент на «ранний детский» аспект аутизма, т.е. приведенные критерии предназначались для детей раннего возраста и более тяжелых форм проявления синдрома (Cohen et ai., 1986). Критерий возраста начала проявления синдрома аутизма представляется проблематичным, так как, по наблюдениям ряда авторов, у очень немногих детей аутичные характеристики проявляются после 30 месяцев (Vblkmaret al., 1985). Далее, введение термина «первазивное/общее» как обязательного атрибута к «нарушению развития» по отношению к аутизму представляется серьезной ошибкой, поскольку состояние аутизма необязательно «общее», оно, скорее, представляет собой нарушение, характеризующееся недостаточностью социального/когнитивного функционирования, особенно, если аутизм не сопровождается умственной отсталостью, и, следовательно, более правомерно отнести аутизм к категории специфических нарушений развития (Bairdetal.,1991).
ДСС-III был переработан и исправлен в 1987 году. ВДСС-Ш испр. основные изменения касаются определения аутизма. В этом издании термин «ПНР» сохранился для обозначения общей группы нарушений развития, включая аутизм. В термине «ранний детский аутизм» «ранний детский» был опушен, тем самым признавался факт, что люди с аутизмом продолжают проявлять характерные симптомы нарушения после того, как выйдут из детского возраста. ВДСС-Ш испр. были опущены представленные в предыдущем издании такие нарушения, как детское ПНР, атипическое ПНР, резидуал ьное РДА и резидуальное ПНР. Для характеристики аутизма была предпринята попытка включить ряд критериев, подчеркивающих нарушение развития, чтобы весь спектр дисфункции (соответствующий как хронологическому возрасту, так и уровню развития) был охвачен. Согласно ДСС-III испр., для постановки диагноза аутизм необходимо, чтобы человек проявлял, по крайней мере, 8 из 16 предложенных критериев. Там же указывалось минимальное число пунктов в каждой из трех категорий: социальная дисфункция, дисфункция коммуникации и/или по-" нимания символов, и ограниченность деятельности или интересов (Vblkmaret al., 1988).
Четвертое издание ДСС (ДСС-1У) вышло в 1994 году. В этом сборнике имеются значительные изменения в разделе диагностики аутизма и близких ему нарушений. Прежде всего, категория нарушений, в которую входит аутизм, ПНР, в этом издании занимает иное место. Так, вДСС-Ш испр. ПНР располагались на шкале II — шкале длительных, стабильных нарушении с относительно слабым прогнозом на улучшение. В ДСС-IV ПНР перенесены на шкалу 1, шкалу эпизодических и подверженных клиническим изменениям нарушений. Этот перенос подтверждает признание того, что симптомы этих нарушений могут варьироваться, и, возможно, улучшаться при соответствующей коррекции, тогда как нарушения, оставшиеся на шкале II, такие как, например, умственная отсталость, стабильны, и часто не поддаются коррекции. Кроме того, произошли небольшие изменения в диагностических критериях аутизма. Как и в ДСС-III испр., для постановки диагноза аутизм необходимо, чтобы человек проявлял аутичные симптомы в трех основных сферах: социальное взаимодействие, коммуникация и стереотипность поведения. Однако, количество симптомов, необходимых для постановки диагноза, сократилось с 16 до 12, что делает эту диагностическую категорию более однородной. Как и в ДСС-III испр., здесь указывается минимальное количество симптомов в каждой из трех сфер нарушений, необходимое для постановки диагноза. В ДСС-IV также были добавлены диагностические критерии для трех близких аутизму нарушений: синдром Ретта, детское дезинтеграционное нарушение и синдром Аспергера (Edelson, Goldbeig, 1994).
ДСС-IV является одной из двух международных, широко используемых классификационных систем заболеваний и нарушений. Вторая классификация — Международная Классификация Болезней (МКБ) — разработана Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ). Последнее издание (МКБ-10) вышло в свет в 1992 году. (МКБ-9 — была опубликована в 1978 году. В ней аутизм классифицировался в разделе «Психозы, характерные для детского возраста», в который также входила шизофрения.) Поскольку и МКБ и ДСС перерабатывались в начале 1990-х годов, была предпринята попытка привести обе эти классификации в большее соответствие друг с другом и сблизить диагностические критерии. С этой целью было создано несколько международных комитетов, которые совместно и завершили работу над этими изданиями.
В МКБ-10 ПНР подразделяются на отдельные категории: атипический аутизм, синдром Ретта, детское дезинтеграционное нарушение и синдром Аспергера. Согласно МКБ-10, диагноз аутизм ставится при наличии нарушений в трех основных сферах: социальное взаимодействие, коммуникация и ограниченное, повторяющееся, стереотипное поведение, интересы и деятельность. Возраст начала проявления симптомов — до трех лет.
В 1979 году д-р Лорна Винг совместно с д-ром Джудит Гоулд провели эпидемиологическое обследование аутичных детей и детей с умственной отсталостью. В результате тщательного изучения « и сравнения двух групп обследуемых детей ученые пришли к выводу, что основная недостаточность при аутизме и мест социальную природу, поскольку аутичные дети, независимо от уровня развития интеллекта, неспособны вступать в значимый социальный контакт, тогда как умственно отсталые дети могут быть социальными в соответствии с их уровнем интеллектуального развития.
Лорна Винг описала сложности социальной сферы, присущие детям с аутизмом, проявляющиеся в трех различных областях функционирования, как „Триаду нарушений социального взаимо-д-чствия“ (Wing, 1992). Три аспекта Триады (по Л. Винг):
- Нарушение социального взаимодействия.
- Нарушение социальной коммуникации.
- Нарушение воображения.
В своей работе Л. Винг подчеркивает тот факт, что аутизм проявляется в континууме, т.е. не существует строгих четких границ нарушения; континуум может включать всех „странных“ ати-пичных детей, которые не отвечают полностью классическим критериям аутизма, описанного Каннером (Wing, 1992).
Д-р Винг и д-р Гоулд (1979) ввели термин „нарушения аутистического спектра“, который показывает, что есть целый спектр проблем и подтипов аутизма.
Количественное измерение нарушения было разработано д-ром Римландом: родителям предлагается заполнить специальную форму (Е-2), затем эти данные заносятся в компьютер, который показывает числовое выражение состояния в зависимости от степени тяжести аутизма у ребенка на континууме — от „классического аутизма“ (синдрома Каннера) на одном конце шкалы до отсутствия аутизма на другом. ^
В последующие годы для количественной оценки аутизма были разработаны такие шкалы, как Шкала Рейтинга Детского Аутизма (CARS — Schopler et al., 1980), Шкала Аутистического Поведения (АВС — Krug et at., 1980) и многие другие.
Винг также поддержала идею выделения синдрома Аспергера, описав подгруппу людей, которые: 1) наивны, не понимают общепринятых норм поведения; 2) имеют узкие ограниченные интересы, 3) проявляет плохую координацию движений, неуклюжи;4) характеризуются повторяющейся речью, не соблюдают правил ведения диалога; 5) не имеют здравого смысла (Wing, 1981).
Следует отметить, что некоторое время работы Аспергера были мало известны. В 1970-х годах синдром Аспергера привлек внимание ученых во многих странах; появились публикации, посвященные этой проблеме (V»n Krevelen ,1971; Исаев, Каган, 1974; Мну-хин, Исаев, 1975; Wing, 1976; Chick et al., 1979; Wolf, Barlow, 1979; Wolf, Chick, 1980). Г. Бош (1962) провел сравнение аутизма и синдрома Аспергера. Огромный интерес к синдрому Аспергера был вызван работой Л. Винг «Синдром Аспергера: клинический обзор» (1981). В этой работе Винг подробно описала клинические характеристики, протекание, этиологию, эпидемиологию, дифференциальную диагностику, пути коррекции синдрома, и провела сопоставление между аутизмом и синдромом Аспергера.
Психолог-исследователь Юта Фрит в своей книге «Аутизм: Объяснение загадки» (1989) дает прекрасный обзор психологических исследований аутизма и предлагает теоретическую модель, разработанную ею в процессе исследований. Ее экспериментальная работа оснбвывается на «теории умственной деятельности» Премака. Дети с аутизмом часто неспособны понять обман в литературных произведениях и реальной жизни потому, что они неспособны «просчитать», что другие думают, и во что другие хотят заставить поверить (Baron-Cohen, Bolton, 1993). Обзор исследований «теории умственной деятельности» как базовой теории аутизма дан в работе Саймона Барон-Кохена, Хелен Тагер-Флусберг и Дональда Кохена «Понимание мышления других с точки зрения аутизма» (1993).
Метки: аутизм
